Agent Sign Up Form

User name : *digunakan untuk masuk ke sistem.

Full name :

Password :

Repeat Password :

Birthday :

Gender :

Male Female

Email :

*Pastikan anda menginput alamat email dengan benar dan email anda aktif.

NIK :

Telp/Hp :

Rekening :

Nomor Rekening / Nomor OVO :

Atas nama Rekening / Atas nama OVO :

Kode Unik Agen :

*Kode unik yang akan anda bagikan nanti ke member atau agen yang lain. (max. 20 karakter)

Referal :

*Kode referensi yang anda dapatkan dari rekan anda. (kosongkan jika tidak ada)

Company :

Education (optional) :

I agree all statement in Terms of service